Astigmatismo

Astigmatismo: cause, sintomi e trattamenti per correggerlo

L’astigmatismo è il difetto refrattivo in cui l’occhio non forma un unico punto di fuoco, ma due linee focali distinte. Il risultato non è una semplice sfocatura: le immagini appaiono distorte e sdoppiate lungo una direzione precisa, e il disturbo resta presente sia da lontano sia da vicino.

La causa è quasi sempre nella cornea. Una cornea perfettamente sferica rifrange la luce allo stesso modo in ogni direzione; una cornea con curvature diverse lungo meridiani diversi, più simile a un pallone da rugby che a una sfera, produce l’astigmatismo. È il terzo dei difetti refrattivi insieme a miopia e ipermetropia, e nella pratica si presenta quasi sempre associato a uno dei due.

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Cos’è l’astigmatismo e perché le immagini appaiono distorte

L’astigmatismo è la condizione in cui il potere rifrattivo dell’occhio cambia a seconda del meridiano considerato. La luce che entra non converge in un punto unico sulla retina, ma si distribuisce lungo due linee focali separate: il cervello riceve un’immagine in cui alcune direzioni sono a fuoco e altre no.

Ecco perché il paziente astigmatico descrive spesso una deformazione più che un annebbiamento. Le linee verticali possono risultare nitide e quelle orizzontali sfumate, o viceversa. Il difetto si misura con due valori: il cilindro, che ne indica l’entità in diottrie, e l’asse, espresso in gradi da 0 a 180, che ne indica l’orientamento.

L’astigmatismo si classifica anche in base a quale meridiano è più curvo. Nell’astigmatismo secondo regola, il più comune nei giovani, il meridiano verticale è il più curvo; nell’astigmatismo contro regola, più frequente con l’avanzare dell’età, lo è quello orizzontale. Quando i due meridiani principali non sono perpendicolari tra loro si parla di astigmatismo obliquo.

Astigmatismo regolare e irregolare: la distinzione che cambia la terapia

La differenza clinicamente più importante è quella tra astigmatismo regolare e irregolare, perché determina quali correzioni sono possibili. Nell’astigmatismo regolare i due meridiani principali sono perpendicolari e la superficie corneale, pur non essendo sferica, mantiene una geometria ordinata. È la forma di gran lunga più diffusa ed è correggibile con lenti cilindriche.

Nell’astigmatismo irregolare la superficie corneale ha una geometria disordinata, con curvature che variano in modo imprevedibile da un punto all’altro. Occhiali e lenti cilindriche non riescono a compensarlo, perché non esiste un asse unico da correggere. In questi casi si ricorre a lenti a contatto rigide gas-permeabili o a lenti sclerali, che ricostruiscono otticamente una superficie regolare davanti alla cornea.

L’astigmatismo irregolare non è quasi mai congenito: nasce da un’alterazione della struttura corneale. Le cause più frequenti sono il cheratocono, gli esiti di traumi o di infezioni corneali, le cicatrici da ulcere e alcuni interventi chirurgici sulla cornea. Individuarne l’origine è il primo passo, perché il trattamento riguarda la patologia sottostante prima ancora del difetto ottico.

Le cause dell’astigmatismo

Nella maggior parte dei casi l’astigmatismo è congenito e stabile: dipende dalla conformazione naturale della cornea, è spesso presente in altri membri della famiglia e resta pressoché invariato per tutta la vita. Non è provocato da abitudini scorrette e non peggiora leggendo al buio o stando davanti a uno schermo.

Esistono però forme acquisite, che compaiono o si modificano nel tempo:

• cheratocono: l’assottigliamento progressivo della cornea, che assume una forma conica, genera un astigmatismo irregolare in aumento. È la causa acquisita più rilevante nei giovani adulti;
• traumi e cicatrici corneali: ferite, ustioni chimiche o esiti di cheratiti alterano la regolarità della superficie in modo permanente;
• esiti chirurgici: il trapianto di cornea e alcune incisioni chirurgiche possono indurre un astigmatismo post-operatorio, che viene gestito con tecniche specifiche;
• astigmatismo lenticolare: quando la componente irregolare non è nella cornea ma nel cristallino, come accade in alcune forme di cataratta;
• alterazioni palpebrali: uno pterigio esteso o una massa palpebrale che preme sul bulbo possono deformare la cornea e indurre un astigmatismo reversibile.

Un astigmatismo che aumenta rapidamente o che cambia asse in poco tempo non va corretto e basta: merita un approfondimento con esami strumentali, perché è il segnale con cui il cheratocono si presenta più spesso.

I sintomi: come riconoscere l’astigmatismo

Il sintomo caratteristico dell’astigmatismo è la visione distorta a tutte le distanze. A differenza della miopia, che risparmia il vicino, e dell’ipermetropia, che si manifesta con l’affaticamento, l’astigmatismo produce un disturbo costante che non migliora avvicinando o allontanando l’oggetto.

I segni più frequenti sono:

• immagini sdoppiate o con ombre: le lettere sembrano avere un contorno duplicato, in particolare quelle con tratti simili come H, N e M;
• aloni e raggi intorno alle luci: di notte i fari e i lampioni appaiono allungati o stellati, rendendo faticosa la guida al buio;
• mal di testa e bruciore oculare: il tentativo continuo di mettere a fuoco un’immagine che resta distorta affatica il sistema visivo;
• inclinazione della testa o socchiudere gli occhi: gesti spontanei per compensare l’asse del difetto, frequenti nei bambini;
• difficoltà nella lettura prolungata: le righe si confondono e si perde il segno, soprattutto con caratteri piccoli.

Nel bambino un astigmatismo elevato non corretto può ostacolare il normale sviluppo visivo e portare ad ambliopia. Il controllo oculistico in età prescolare individua il difetto prima che si consolidi, quando la correzione è ancora pienamente efficace.

Diagnosi: la mappa della cornea

La diagnosi di astigmatismo parte da una visita oculistica completa, con la misurazione dell’acuità visiva e la refrazione che quantifica cilindro e asse. Nei bambini e nei giovani la misurazione si esegue in cicloplegia, per evitare che l’accomodazione alteri il risultato.

L’esame decisivo è però la topografia corneale, che restituisce una mappa a colori della curvatura della superficie anteriore dell’occhio. È la topografia a distinguere un astigmatismo regolare da uno irregolare, informazione che nessuna misurazione con lenti di prova può fornire. La tomografia corneale aggiunge i dati della superficie posteriore e dello spessore punto per punto, ed è l’esame chiave per riconoscere un cheratocono in fase iniziale.

Completano il quadro l’esame alla lampada a fessura, la pachimetria per lo spessore corneale e, quando si valuta un intervento, la biometria oculare, che misura i parametri interni dell’occhio necessari al calcolo di eventuali lenti intraoculari.

Astigmatismo e cheratocono: quando serve stabilizzare la cornea

Quando l’astigmatismo irregolare dipende da un cheratocono in evoluzione, la priorità non è correggere il difetto ma fermarne la progressione. La cornea si assottiglia e si deforma per una perdita di resistenza del suo tessuto: finché il processo è attivo, ogni correzione ottica resta provvisoria.

Il trattamento di riferimento è il cross-linking corneale, che rafforza i legami tra le fibre di collagene attraverso l’applicazione di riboflavina e luce ultravioletta. L’obiettivo è arrestare l’evoluzione della malattia, non eliminare l’astigmatismo già presente, che viene poi gestito con lenti a contatto rigide o con altre soluzioni.

Nelle forme avanzate, quando la trasparenza o la forma della cornea sono compromesse in modo significativo, si valutano le tecniche di trapianto corneale. La scelta dipende dallo strato interessato e viene stabilita caso per caso. Consulta sempre il tuo oculista di riferimento per definire il percorso adatto alla tua situazione.

Come si corregge l’astigmatismo: dalle lenti alla chirurgia

Correggere l’astigmatismo regolare significa compensare la differenza di potere tra i due meridiani, riportando la messa a fuoco su un punto unico. Le lenti cilindriche lo fanno dall’esterno, orientate secondo l’asse misurato; la chirurgia interviene sulla curvatura della cornea o inserisce una lente torica all’interno dell’occhio.

Occhiali e lenti a contatto toriche restano la soluzione più semplice e sono l’unica via nell’età dello sviluppo. Nell’adulto con difetto stabile e parametri corneali adeguati si apre il campo della chirurgia refrattiva. Al Cappuccini Oculisti le tecniche impiegate per l’astigmatismo sono quattro.

FemtoLasik: rimodellamento dei meridiani corneali

La FemtoLasik corregge l’astigmatismo regolarizzando la curvatura della cornea lungo i suoi diversi meridiani. Il laser a femtosecondi crea la lamella corneale senza lame, poi il laser a eccimeri agisce sullo stroma secondo un profilo calcolato sui dati topografici del singolo paziente.

L’intervento dura circa dieci-quindici minuti per entrambi gli occhi e si esegue con gocce di collirio anestetico. I sistemi di eye-tracking con riconoscimento dell’iride mantengono l’allineamento dell’asse durante tutto il trattamento: nell’astigmatismo la precisione del centraggio conta quanto la quantità di tessuto rimossa. La tecnica tratta gli astigmatismi regolari, anche associati a miopia o ipermetropia.

PRK: superficie corneale, senza flap

La PRK rimodella direttamente la superficie della cornea dopo la rimozione dell’epitelio, senza creare alcun flap. È la scelta indicata con spessori corneali ridotti e per chi pratica sport di contatto o attività a rischio di traumi oculari.

Il risultato refrattivo è paragonabile a quello della FemtoLasik. Il recupero richiede più tempo: l’epitelio si rigenera in tre-quattro giorni, con fastidio e fotofobia iniziali, e la visione si stabilizza nelle settimane successive.

Lenti fachiche toriche: per astigmatismi elevati

Le lenti intraoculari fachiche (ICL) esistono anche in versione torica e correggono l’astigmatismo senza toccare la cornea. La lente viene impiantata davanti al cristallino naturale e orientata secondo l’asse del difetto.

La soluzione riguarda gli astigmatismi elevati o le cornee non idonee al laser per spessore insufficiente. L’orientamento della lente è il parametro critico: una rotazione di pochi gradi riduce l’efficacia della correzione, quindi la pianificazione preliminare richiede misurazioni particolarmente accurate. La lente resta rimovibile in qualsiasi momento.

IOL toriche: astigmatismo e cataratta insieme

Quando l’astigmatismo si presenta in un paziente con cataratta, l’intervento diventa l’occasione per risolvere entrambe le condizioni. Le lenti intraoculari toriche sostituiscono il cristallino opacizzato e compensano contemporaneamente il difetto corneale.

Il calcolo del potere e dell’asse si basa sull’incrocio tra biometria e topografia, e l’impianto richiede un allineamento millimetrico all’interno dell’occhio. Il vantaggio per il paziente è concreto: una sola procedura, con una visione da lontano che nella maggior parte dei casi riduce sensibilmente la dipendenza dagli occhiali.

Quale trattamento è più indicato nel tuo caso

La scelta della tecnica dipende prima di tutto dal tipo di astigmatismo. Un astigmatismo irregolare da cheratocono e un astigmatismo regolare congenito richiedono strade completamente diverse, anche a parità di diottrie misurate.

I parametri che guidano la decisione sono cinque:

1. regolarità della superficie corneale: è il primo discriminante e si stabilisce con la topografia, non con la sola refrazione;
2. entità del cilindro: gli astigmatismi lievi e medi rientrano nel campo del laser, quelli elevati orientano verso le lenti toriche;
3. spessore corneale: una cornea sottile esclude la FemtoLasik e indirizza verso PRK o impianto di lente;
4. stato del cristallino: in presenza di cataratta iniziale la IOL torica risolve due problemi con un solo intervento;
5. stabilità del difetto: servono almeno dodici mesi senza variazioni di cilindro e asse.

La visita pre-operatoria raccoglie questi dati e li traduce in un’indicazione motivata, condivisa con il paziente prima di procedere.

Domande frequenti sull’astigmatismo

L’astigmatismo peggiora nel tempo?

L’astigmatismo congenito resta in genere stabile per tutta la vita. Un aumento rapido del cilindro o un cambio di asse richiedono una topografia corneale, perché possono indicare un cheratocono in evoluzione.

Si può avere astigmatismo e miopia insieme?

Sì, ed è la situazione più frequente. Si parla di astigmatismo miopico composto quando entrambi i meridiani sono miopi, misto quando uno è miope e l’altro ipermetrope. Entrambi si correggono in un unico trattamento.

L’astigmatismo si corregge con il laser?

Gli astigmatismi regolari sì, con FemtoLasik o PRK. Quelli irregolari, tipici del cheratocono, richiedono altre soluzioni: lenti a contatto rigide, cross-linking per stabilizzare la cornea o tecniche chirurgiche dedicate.

Perché di notte vedo raggi intorno alle luci?

Al buio la pupilla si dilata e la luce attraversa anche le zone periferiche della cornea, dove l’irregolarità di curvatura è più marcata. Le sorgenti luminose appaiono così allungate o stellate.

L’astigmatismo è un difetto refrattivo comune e nella sua forma regolare si corregge con efficacia, sia con lenti sia con la chirurgia. La domanda decisiva riguarda però la regolarità della cornea: da lì dipendono sia le opzioni terapeutiche disponibili sia la necessità di indagare una patologia corneale sottostante.

Per questo la topografia corneale ha un peso che nella miopia e nell’ipermetropia non ha: distingue un difetto ottico stabile da una cornea che si sta modificando. Nel secondo caso la priorità diventa stabilizzare il tessuto prima di pensare alla correzione.

Il Dott. Luca Cappuccini riceve nelle sedi di Rimini, Bologna, Carpi e Palermo.

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